1保険関係成立届の控えを用意する
2欄に入れる
3Excel・PDFで作成労災保険関係成立票の書き方
労災保険関係成立票は、労災保険に係る保険関係が成立している事業のうち、建設の事業に係る事業主が、見やすい場所に掲げる標識です(労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第77条)。形は様式第4号で、縦25cm以上×横35cm以上・地色は白・文字は黒と決まっています。欄の字は、保険関係成立届の控えで確かめます。
| 欄 | 記入内容 | 記入例 |
|---|---|---|
| 保険関係成立年月日 | 労災保険の保険関係が成立した年月日。保険関係成立届の控えで確かめます | 令和8年11月16日 |
| 労働保険番号 | 保険関係成立届の控えに書いてある労働保険番号 | 13-1-01-123456-000 |
| 事業の期間 | 事業(工事)の始まりと終わりの年月日。保険関係成立届に書いた事業の期間です | 令和8年11月16日から令和9年1月29日まで |
| 事業主の住所氏名 | 事業主の住所と氏名(会社は、所在地と名称・代表者)。数次の請負で行う建設の事業では、元請負人が事業主です(下の「法令の決まりと出典」) | 東京都千代田区○○1-2-3 株式会社サンプル設備 代表取締役 山田 太郎 |
| 注文者の氏名 | 工事を注文した者(発注者)の氏名か名称 | 株式会社サンプル不動産 |
| 事業主代理人の氏名 | 事業主の代理人を選任しているときは、その代理人の氏名 | 佐藤 一郎 |
書き方のポイント
- 欄の名前と並びは、様式第4号のとおりです。欄を足したり外したりはできません。
- 事業主の住所氏名は、2行まで書けます(左の列の欄で改行します)。
- 日付は、和暦でも西暦でも書けます。空欄のまま作ると、様式のとおり「年 月 日」を印刷します。
- 様式の地色は白、文字は黒です。このテンプレートは、白の地に黒の字だけで作ります。
大きさと印刷のしかた
| 標識 | 様式 | 大きさ・色 | 印刷の形 |
|---|---|---|---|
| 労災保険関係成立票 | 徴収法施行規則 様式第4号 | 縦25cm以上×横35cm以上(このテンプレートは縦25.5cm×横35.5cm)・地色 白・文字 黒 | A3横に1枚・実寸の1枚 |
このテンプレートは、表の枠の大きさを、決まりより各辺5mm大きく(縦25.5cm×横35.5cm)作ります。刷りや角の印での切り方で数mmずれても、決まりの大きさを下回らないようにするためです。A3横の用紙のまん中に印刷し、角の印で切ります。印刷は、倍率100%(実際のサイズ)で。PDFの下の10cmの目盛りで、印刷の大きさを確かめられます。印刷屋さんや看板屋さんに頼むときは、「印刷の形」を「実寸の1枚」にすると、用紙が縦25.5cm×横35.5cmのPDFになります。
法令の決まりと出典
- 掲げる義務：「労災保険に係る保険関係が成立している事業のうち建設の事業に係る事業主は、労災保険関係成立票（様式第四号）を見やすい場所に掲げなければならない。」(労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第77条)。
- 様式：様式第4号(様式第4号(PDF))。欄は、保険関係成立年月日・労働保険番号・事業の期間・事業主の住所氏名・注文者の氏名・事業主代理人の氏名で、表の下に「縦 二五センチメートル以上 横 三五センチメートル以上 地色 白 文字 黒」とあります。
- 様式の番号：2018年11月30日に、様式第二十五号から様式第4号に替わりました(平成30年厚生労働省令第137号)。欄と大きさ・色は同じです。
- 大きさの改正：2014年1月8日に、縦40cm×横50cmから、縦25cm以上×横35cm以上になりました(平成26年厚生労働省令第1号。厚生労働省の審議会の資料)。古い資料に縦40cm×横50cmとあるのは、改正の前の大きさです。
- 事業主：数次の請負で行う建設の事業は、元請負人だけを事業主とします(労働保険の保険料の徴収等に関する法律第8条第1項・同施行規則第7条。下請負人を元請負人とみなす認可を受けたときは、第8条第2項)。
- 掲げないとき：徴収法の罰則(第46条〜第48条)に、第77条の違反は挙がっていません。施行規則にも、過料や罰金の定めはありません。
- 確かめた版：2026年11月7日に、e-Gov法令検索で確かめました(徴収法施行規則は令和8年厚生労働省令第88号の改正(2026年5月21日施行)までの版)。
業種ごとの使いどころ
消防設備元請で請けた消防設備の工事の現場に消防設備の業種のページ →電気設備元請で請けた電気工事の現場に電気設備の業種のページ →空調・管工事元請で請けた空調・給排水の工事の現場に空調・管工事の業種のページ →
よくある質問
- 労災保険関係成立票の大きさと色は決まっていますか？
- 決まっています。縦25cm以上×横35cm以上で、地色は白、文字は黒です(徴収法施行規則 様式第4号)。このテンプレートは、刷りや切り方のずれで決まりを下回らないように、表の枠を各辺5mm大きく(縦25.5cm×横35.5cm)作ります。
- 紙に印刷した物でもよいですか？
- 徴収法と施行規則(様式を含む)には、標識の材質の決まりは書いてありません(2026年11月7日に、条文と様式で確かめました)。屋外に掲げるときは、雨や日差しで字が読めなくならないように、ラミネートをかけるか、クリアケースに入れると安心です。気になるときは、労働基準監督署にご確認ください。
- だれが、どこに掲げますか？
- 労災保険に係る保険関係が成立している事業のうち、建設の事業に係る事業主が、見やすい場所に掲げます(徴収法施行規則 第77条)。数次の請負で行う建設の事業では、元請負人が事業主です(徴収法 第8条第1項)。
- 掲げないと、罰則はありますか？
- 徴収法の罰則(第46条〜第48条)に、第77条の違反は挙がっていません。施行規則にも、罰則の定めはありません(2026年11月7日に確かめました)。ただし、掲げることは第77条で決まっています。
- 様式第25号と、どう違いますか？
- 2018年11月30日に、様式の番号が第二十五号から第4号に替わりました。欄と大きさ・色は同じです。
- 縦40cm×横50cmと書いてある資料があります
- 2014年1月8日の改正の前の大きさです。今は、縦25cm以上×横35cm以上です。
- 印刷すると、小さくなってしまいます
- 印刷の画面で、倍率を「実際のサイズ」(100%)にしてください。「用紙に合わせる」「ページに合わせる」にすると、決まりの大きさより小さくなります。PDFの下の10cmの目盛りを定規で測ると、実際の大きさで印刷できたかを確かめられます。
- エクセルで直せますか？
- 直せます。「Excel作成」で、標識の大きさのとおりのマスで、A3横・倍率100%の印刷の設定のファイルになります。Excelは、パソコンや書体によって大きさが少し変わることがあるので、印刷したら定規で確かめてください。
- 手書きで使えますか？
- 使えます。空欄のまま「PDF作成」で印刷すれば、様式の欄に手で書けます。記入例の下の「ひな形」のボタンからも、空のExcelとPDFをダウンロードできます。
- 何回でも作れますか？
- 登録なしのフリーは月10回、無料会員(登録は無料)は月30回、プロは回数の上限なしです。「Excel作成」も「PDF作成」も1回と数え、ほかのテンプレートの作成と合わせて数えます。
